자폐 치료 전략 2023 UPDATE 리뷰

현재 자폐 치료에는 다양한 방법들이 적용되고 있고, 또 연구되고 있다.

‘An Update on Psychopharmacological Treatment of Autism Spectrum Disorder’ 라는 리뷰를 통해 현재 자폐 치료 전략이 어느정도의 수준까지 올라왔는지 우리 같이 한번 알아보자.

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자폐 스펙트럼 장애(ASD)란 무엇인가?

자폐 스펙트럼 장애(Autism Spectrum Disorder, ASD)는 신경발달장애로, 다양한 증상과 증상의 강도로 나타난다.

ASD는 주로 사회적 상호작용, 의사소통, 제한적이고 반복적인 행동 패턴 등에서 문제를 나타낸다.

최근 통계에 따르면 약 44명 중 1명이 자폐를 가지고 있으며, 이러한 수치는 결코 우리가 좌시해서는 안 될 상황임을 나타내준다.

주요 증상

자폐의 주요 증상은 두 가지로 분류된다.

1. 사회적 의사소통 및 상호작용의 어려움
   • 사회적, 정서적 상호작용에서 어려움을 겪으며, 눈 맞춤, 얼굴 표정, 몸짓 등의 비언어적 의사소통에서 문제를 보인다.
   • 대화를 시작하거나 유지하기 어려워하고, 친구를 사귀거나 관계를 유지하는 데 어려움을 겪는다.
2. 제한적이고 반복적인 행동
   • 특정 행동이나 관심사에 고착되어 반복적인 행동을 보인다.
   • 일관성을 고집하며, 작은 변화에도 크게 반응한다.
   • 감각 과민 또는 둔감 현상이 나타날 수 있다.
     
     

자폐의 원인

자폐의 정확한 원인은 아직 밝혀지지 않았지만, 여러 유전적 및 환경적 요인이 복합적으로 작용하는 것으로 알려져 있다.

다음은 주요 원인들이다.

• 유전적 요인: 가족력에 따라 자폐 발병 위험이 높아질 수 있다.
• 환경적 요인: 임신 중의 노출된 특정 환경적 요인이나 출생 후의 환경적 요인이 자폐 발병에 영향을 미칠 수 있다.
  
  

진단과 평가

자폐 진단은 주로 행동 관찰과 발달 역사 분석을 통해 이루어진다.

미국정신의학협회(APA)의 진단 및 통계 편람(DSM-5)에 따르면, 자폐는 사회적 의사소통 장애와 제한적, 반복적인 행동 패턴을 중심으로 진단된다.

진단을 위해서는 다음과 같은 평가가 필요하다.

• 임상적 관찰: 전문가가 아이의 행동을 관찰하고, 부모나 교사와의 인터뷰를 통해 정보를 수집한다.
• 발달 평가: 발달 지연 여부와 그 정도를 평가한다.
• 심리 검사: 지능 검사, 언어 능력 평가 등을 통해 종합적인 평가를 실시한다.
  
  

자폐 치료 행동적 치료 방법

자폐 치료 방법 중 행동적 치료 방법을 통해 많은 개선을 볼 수 있다.

이러한 치료 방법은 아이들의 발달과 학습 능력을 최대한 끌어올리는 데 목적이 있다.

행동적 치료는 주로 비약물적 접근으로, 어린 시기에 시작할수록 효과적이다.

행동적 치료의 역사

행동적 치료의 기초는 1987년 Lovaas 박사가 제시한 연구에서 시작되었다.

Lovaas 박사는 집중적이고 구조화된 장기적 일대일 행동 중재가 자폐 아동의 IQ와 교육적 기능을 크게 향상시킬 수 있음을 발견했다.

이 방법은 이후로 다양한 형태로 발전하여 오늘날 자폐 치료의 기초가 되고 있다.


자폐 치료를 위한 행동적 치료 방법은 크게 두 가지로 나뉜다.

바로 포괄적 치료 모델(Comprehensive Treatment Models, CTMs)과 집중적 중재(Focused Interventions)이다.

포괄적 치료 모델(CTMs)

포괄적 치료 모델은 자폐의 핵심 증상을 종합적으로 다루며, 언어, 인지, 기능적 언어 기술을 향상시키는 데 중점을 둔다.

이러한 모델은 자연스러운 환경에서 다양한 전략을 통해 이루어지며, 가정이나 학교 등에서 행할 수 있다.

1. 조기 행동 중재(Early Intensive Behavioral Intervention, EIBI)
   • EIBI는 생후 2-5세의 어린이를 대상으로 하는 집중적 치료 방법이다.
   • 1:1 세션으로 진행되며, 언어와 사회적 상호작용 기술을 향상시킨다.
   • 연구에 따르면 EIBI는 자폐 아동의 발달에 긍정적인 영향을 미친다.
2. 덴버 조기 시작 모델(Early Start Denver Model, ESDM)
   • ESDM은 놀이와 상호작용을 통해 학습하는 접근법이다.
   • 아이의 관심사와 능력에 맞춘 맞춤형 교육을 제공한다.
   • 부모와 치료사가 함께 진행하여 가정 내에서의 일관된 중재를 목표로 한다.
3. 개발적, 개인 차이, 관계 기반 모델(Developmental, Individual Difference, Relationship-Based Model, DIR/Floortime)
   • DIR/Floortime은 아이의 발달 단계와 개인 차이에 맞춘 상호작용을 강조한다.
   • 아이의 감정과 감각 경험을 알아보고 이에 반응하는 방법을 가르친다.
   • 부모와 치료사가 아이와 함께 놀이를 통해 상호작용을 촉진한다.
4. 핵심 반응 훈련(Pivotal Response Training, PRT)
   • PRT는 자폐 아동의 동기와 자발적 행동을 증가시키는 데 중점을 둔다.
   • 놀이와 일상 활동을 통해 사회적 상호작용과 의사소통 기술을 향상시킨다.
   • 아이의 자발적 참여를 유도하며, 긍정적 강화를 사용한다.
5. 자폐 및 관련 의사소통 장애 아동 교육 및 치료(Treatment and Education of Autistic and related Communication-handicapped Children, TEACCH)
   • TEACCH는 시각적 구조와 일관된 일정을 통해 자폐 아동의 독립성과 기능적 기술을 향상시킨다.
   • 개인 맞춤형 교육 계획을 통해 아이의 강점을 활용하고, 약점을 보완한다.
   • 가정과 학교에서의 일관된 지원을 목표로 한다.
     
     

집중적 중재(Focused Interventions)

자폐 치료를 위한 집중적 중재는 특정 기술이나 발달 영역을 단기간 내에 집중적으로 개선하는 방법이다.

이러한 중재는 단일 기술을 목표로 하며, 짧은 기간 동안 진행된다.

1. 사회적 기술 훈련
   • 사회적 상황에서의 적절한 행동과 의사소통 기술을 가르친다.
   • 그룹 활동이나 놀이를 통해 실생활에서의 적용을 촉진한다.
2. 화장실 훈련
   • 자폐 아동의 배변 훈련을 지원하는 방법이다.
   • 일관된 일정과 긍정적 강화를 사용하여 성공률을 높인다.
3. 모델링
   • 적절한 행동을 시범 보임으로써 아이가 이를 모방하도록 유도한다.
   • 부모나 또래 친구가 모델 역할을 할 수 있다.
4. 인지 행동 중재(Cognitive Behavioral Intervention)
   • 자폐 아동의 인지적 왜곡을 수정하고, 긍정적 사고를 촉진한다.
   • 감정 조절 및 문제 해결 능력을 향상시킨다.
5. 행동 전략
   • 강화를 통해 긍정적 행동을 증가시키고, 부적절한 행동을 감소시킨다.
   • 시간 지연, 무시, 단서 제공 등의 방법을 사용하여 행동을 수정한다.
6. 동료 중재(Peer-mediated Instruction and Intervention, PMII)
   • 또래 친구가 자폐 아동의 사회적 상호작용을 도와주는 방법이다.
   • 또래의 역할 모델링을 통해 사회적 기술을 습득한다.
7. 그림 교환 의사소통 시스템(Picture Exchange Communication System, PECS)
   • 시각적 자료를 사용하여 의사소통을 촉진한다.
   • 그림 카드를 사용하여 욕구와 필요를 표현하도록 가르친다.
     
     

행동적 치료의 효과

자폐 치료를 위한 행동적 치료는 주로 어린 시기에 시작할수록 효과적이며, 자폐 아동의 사회적, 인지적, 의사소통 기술을 크게 향상시킨다.

가족의 사회문화적 신념과 경제적 능력도 치료 효과와 결과에 영향을 미칠 수 있다.

이러한 치료는 나이가 많은 아동, 청소년, 성인에게도 적용할 수 있으며,

이 치료의 목표는 사회적, 직업적, 여가 기술 및 독립 생활 능력의 향상이다.

자폐 치료 기존 심리약물 치료

자폐 치료 방법 중 행동적 치료뿐만 아니라 심리약물 치료를 통해 다양한 증상을 관리할 수 있다.

심리약물 치료는 자폐와 관련된 공존 질환을 다루며, 행동적 치료와 함께 사용될 때 더욱 효과적이다.

심리약물 치료의 필요성

자폐는 주의력 결핍 과잉 행동 장애(ADHD), 불안, 우울증 등과 같은 정신 건강 문제와 함께 나타나는 경우가 많다.

이러한 공존 질환은 자폐의 핵심 증상과 맞물려 아이의 삶에 큰 영향을 미칠 수 있다.

심리약물 치료는 공존 질환을 관리하고 아이의 전반적인 기능을 향상시키는 데 도움이 된다.

주요 심리약물

자폐 치료에 사용되는 주요 심리약물은 다음과 같다.

1. 비정형 항정신병 약물

비정형 항정신병 약물은 자폐와 관련된 과민성, 공격성, 자해 등의 문제를 줄이는 데 사용된다.

FDA에서 자폐 치료에 승인한 두 가지 약물은 리스페리돈과 아리피프라졸이다.

• 리스페리돈
  • 리스페리돈은 5세 이상의 아동에게 사용이 승인되었다.
  • 과민성, 공격성, 자해 행동을 감소시키는 데 효과적이다.
  • 주요 부작용으로는 체중 증가, 피로, 식욕 증가 등이 있다.
• 아리피프라졸
  • 아리피프라졸은 6세에서 17세 사이의 아동에게 사용이 승인되었다.
  • 과민성을 감소시키며, 반복적인 행동을 줄이는 데 도움을 준다.
  • 주요 부작용으로는 체중 증가, 피로, 불안 등이 있다.

2. 세로토닌 재흡수 억제제(SSRIs)

세로토닌 재흡수 억제제는 불안, 우울증, 강박 행동을 치료하는 데 사용된다.

자폐 아동에게도 이러한 증상을 관리하기 위해 종종 처방된다.

• 플루옥세틴
  • 불안과 우울증을 감소시키는 데 효과적이다.
  • 주요 부작용으로는 소화불량, 불면증, 성격 변화 등이 있다.
• 설트랄린
  • 불안, 우울증, 강박 행동을 감소시키는 데 사용된다.
  • 주요 부작용으로는 소화불량, 불면증, 식욕 변화 등이 있다.

3. 자극제(Stimulants)

자극제는 주의력 결핍 과잉 행동 장애(ADHD) 증상을 치료하는 데 사용된다.

자폐 아동의 절반 정도가 ADHD 증상을 보이므로 자극제가 도움이 될 수 있다.

• 메틸페니데이트
  • 주의력과 집중력을 향상시키며, 과잉 행동을 감소시킨다.
  • 주요 부작용으로는 식욕 감소, 불면증, 두통 등이 있다.
• 암페타민
  • ADHD 증상을 효과적으로 관리하며, 주의력과 집중력을 향상시킨다.
  • 주요 부작용으로는 불안, 식욕 감소, 불면증 등이 있다.

4. 알파-2 아드레날린 수용체 작용제

알파-2 아드레날린 수용체 작용제는 주로 5세 이하의 ADHD 아동에게 사용되며, 과잉 행동과 충동성을 감소시킨다.

• 구안파신
  • 과잉 행동과 충동성을 감소시키며, 수면 문제를 개선한다.
  • 주요 부작용으로는 졸림, 변비, 과민성 등이 있다.
• 클로니딘
  • 과잉 행동, 충동성, 수면 문제를 관리하는 데 사용된다.
  • 주요 부작용으로는 졸림, 저혈압, 건조한 입 등이 있다.

5. 멜라토닌

멜라토닌은 자폐 아동의 수면 문제를 관리하는 데 도움이 된다.

많은 자폐 아동이 수면 문제를 겪으며, 수면문제는 일상 생활을 영위하는 데 큰 지장을 초래할 수 있다.

• 멜라토닌
  • 수면 주기를 조절하고, 수면의 질을 향상시킨다.
  • 주요 부작용으로는 졸림, 두통, 현기증 등이 있다.

6. N-아세틸시스테인(NAC)

NAC는 항산화제로, 과잉 자극과 관련된 불균형을 개선하는 데 사용된다.

자폐 아동의 자극-억제 불균형을 조절하여 과민성을 줄인다.

• NAC
  • 과민성, 반복적인 행동을 감소시키며, 전반적인 행동 개선을 돕는다.
  • 주요 부작용으로는 소화불량, 두통, 졸림 등이 있다.
    
    

심리약물 치료의 일반 원칙

심리약물 치료는 자폐 아동의 증상을 관리하고 전반적인 기능을 향상시키는 데 중요한 도구이다.

그러나 약물 사용 시 몇 가지 일반 원칙을 따라야 한다.

1. 개별화된 치료 계획
   • 모든 아동은 서로 다르므로, 각 아동에게 맞는 개별화된 치료 계획을 세워야 한다.
   • 약물의 선택과 용량은 아동의 증상, 나이, 체중 등에 따라 조정해야 한다.
2. 낮은 용량으로 시작
   • 자폐 아동은 약물에 민감할 수 있으므로, 낮은 용량으로 시작하여 점차 증량하는 것이 바람직하다.
   • 부작용을 최소화하고, 최적의 치료 효과를 얻기 위해 천천히 증량한다.
3. 증상 모니터링
   • 약물 치료 중에는 아동의 증상 변화를 주기적으로 모니터링해야 한다.
   • 약물의 효과와 부작용을 평가하여 필요시 치료 계획을 조정한다.
4. 종합적 접근
   • 심리약물 치료는 행동적 치료와 함께 사용될 때 가장 효과적이다.
   • 행동적 치료, 교육적 지원, 가족 지원 등을 함께 제공하여 종합적인 치료 계획을 세운다.

자폐 치료 새로운 목표 지향 치료법

자폐 치료 방법 중 새로운 목표 지향 치료법은 자폐의 근본적인 신경 생리학적 원인을 다루기 위해 개발되었다.

이러한 자폐 치료법은 자폐의 핵심 증상을 완화시키고, 전반적인 삶의 질을 향상시키는 데 초점을 맞추고 있다.

최신 연구와 치료법의 등장

최근 몇 년간 자폐의 신경 생리학적 메커니즘에 대한 이해가 크게 발전하면서 새로운 치료법들이 등장하고 있다.

이러한 치료법에는 유전자 치료, 표적 약물 치료, 그리고 신경 조절 기술 등이 있다.

1. 메트포르민

메트포르민은 주로 제2형 당뇨병 치료에 사용되는 약물이지만, 최근 연구에서는 자폐 치료에도 효과가 있을 가능성을 보여주고 있다.

메트포르민은 과도한 단백질 합성을 억제하고, 신경염증을 줄이며, 미토콘드리아 기능을 개선하는 데 도움을 준다.

• 기전: 메트포르민은 mTOR 경로를 억제하여 과도한 단백질 합성을 줄이고, 신경염증을 완화시킨다.
• 연구 결과: 여러 연구에서 메트포르민이 자폐 아동의 과민성, 공격성, 사회적 회피 행동을 줄이는 데 도움이 된다고 보고되었다.
• 부작용: 소화불량, 설사, 체중 감소 등의 부작용이 있을 수 있다.

2. 로바스타틴

로바스타틴은 콜레스테롤 저하제로 널리 사용되는 약물로, FXS(취약 X 증후군) 치료에서 효과를 보였다.

로바스타틴은 과도한 단백질 합성을 억제하고, 신경염증을 줄이며, 시냅스 기능을 개선하는 데 도움을 준다.

• 기전: 로바스타틴은 MEK-ERK 경로를 억제하여 과도한 단백질 합성을 줄이고, 신경염증을 완화시킨다.
• 연구 결과: 연구에 따르면, 로바스타틴은 FXS 아동의 언어 발달과 사회적 상호작용을 개선하는 데 도움이 된다.
• 부작용: 근육통, 소화불량, 간 기능 이상 등의 부작용이 있을 수 있다.

3. 칸나비디올(CBD)

칸나비디올(CBD)은 대마초 식물에서 추출된 비정신성 화합물로, 다양한 신경학적 장애에 대한 치료제로 연구되고 있다.

CBD는 불안, 공격성, 자해 행동을 줄이는 데 효과적일 수 있다.

• 기전: CBD는 신경염증을 줄이고, 신경 보호 효과를 제공하며, 시냅스 가소성을 개선한다.
• 연구 결과: 여러 연구에서 CBD가 자폐 아동의 불안, 공격성, 자해 행동을 줄이는 데 도움이 된다고 보고되었다.
• 부작용: 졸림, 피로, 소화불량 등의 부작용이 있을 수 있다.

4. 아르바클로펜

아르바클로펜은 GABA-B 수용체 작용제로, 사회적 상호작용과 불안 문제를 개선하는 데 사용된다.

아르바클로펜은 특히 FXS와 같은 특정 유전적 형태의 자폐에서 효과적일 수 있다.

• 기전: 아르바클로펜은 GABA-B 수용체를 활성화하여 신경 자극을 줄이고, 신경 전도를 개선한다.
• 연구 결과: 연구에 따르면, 아르바클로펜은 FXS 아동의 사회적 상호작용과 불안을 개선하는 데 도움이 된다.
• 부작용: 졸림, 피로, 어지러움 등의 부작용이 있을 수 있다.

5. 트로피네타이드

트로피네타이드는 인슐린 유사 성장 인자 1(IGF-1)의 아미노 말단 삼펩티드 유도체로, 자폐의 신경 생리학적 이상을 개선하는 데 사용된다.

트로피네타이드는 신경 염증을 줄이고, 시냅스 가소성을 개선하며, 신경 보호 효과를 제공한다.

• 기전: 트로피네타이드는 IGF-1 경로를 활성화하여 신경 염증을 줄이고, 시냅스 가소성을 개선한다.
• 연구 결과: 연구에 따르면, 트로피네타이드는 자폐 아동의 언어 발달, 사회적 상호작용, 행동 문제를 개선하는 데 도움이 된다.
• 부작용: 구토, 설사, 두통 등의 부작용이 있을 수 있다.

6. 옥시토신

옥시토신은 뇌의 시상하부에서 생성되는 신경 펩타이드로, 사회적 상호작용과 감정 조절에 중요한 역할을 한다.

옥시토신 치료는 자폐 아동의 사회적 행동을 개선하는 데 사용된다.

• 기전: 옥시토신은 사회적 상호작용과 감정 조절을 개선하며, 신경 보호 효과를 제공한다.
• 연구 결과: 여러 연구에서 옥시토신이 자폐 아동의 사회적 상호작용, 감정 인식, 반복 행동을 개선하는 데 도움이 된다고 보고되었다.
• 부작용: 옥시토신은 일반적으로 부작용이 없는 물질이지만, 일부 사람에게서 두통, 어지러움, 구토 등의 부작용이 있을 수 있다.

7. 부메타나이드

부메타나이드는 루프 이뇨제로, 자폐 치료에 사용될 수 있는 가능성을 보여주고 있다.

부메타나이드는 신경 자극을 줄이고, 과민성을 개선하는 데 도움을 준다.

• 기전: 부메타나이드는 NKCC1과 NKCC2를 억제하여 신경 자극을 줄이고, 과민성을 개선한다.
• 연구 결과: 여러 연구에서 부메타나이드가 자폐 아동의 과민성, 사회적 상호작용, 반복 행동을 개선하는 데 도움이 된다고 보고되었다.
• 부작용: 부메타나이드도 일반적으로 부작용이 없지만, 저혈압, 탈수, 전해질 불균형 등의 부작용이 있을 수 있다.
  
  

자폐 치료 유전자 치료 미래 전망

자폐는 유전적 요인이 중요한 역할을 하는 복잡한 신경발달 장애로, 유전자 치료는 자폐의 근본적인 원인을 해결할 수 있는 가능성을 열어주고 있다.

최근의 과학적 발전은 자폐의 특정 유전자 변이를 표적으로 하는 치료법을 개발하는 데 큰 진전을 이루고 있다.

유전자 치료의 개념과 원리

유전자 치료는 질병을 일으키는 유전적 결함을 교정하거나 보완하는 치료법이다.

자폐와 같은 복잡한 유전적 질환에서 유전자 치료의 접근법은 다음과 같다.

• 유전자 편집: CRISPR/Cas9와 같은 기술을 사용하여 특정 유전자를 직접 수정하는 방법.
• 유전자 대체: 손상된 유전자를 건강한 유전자로 대체하는 방법.
• 유전자 보완: 손상된 유전자의 기능을 보완하는 새로운 유전자를 삽입하는 방법.
• RNA 간섭: 결함이 있는 유전자의 발현을 억제하는 방법.
  
  

주요 유전자 치료 연구와 적용 사례

유전자 치료 연구는 특정 유전적 변이를 표적으로 하는 다양한 접근법을 탐구하고 있다. 주요 연구 사례는 다음과 같다.

1. Fragile X 증후군(FXS)

Fragile X 증후군은 자폐의 가장 흔한 유전적 원인 중 하나이다.

FXS는 FMR1 유전자의 변이로 인해 발생하며, FMRP 단백질의 부족으로 이어진다.

유전자 치료 연구는 FMR1 유전자의 발현을 복구하거나 대체하는 데 중점을 두고 있다.

• CRISPR/Cas9 유전자 편집: FXS 환자의 세포에서 CRISPR/Cas9 기술을 사용하여 FMR1 유전자를 교정하는 연구가 진행 중이다.
• 안티센스 올리고뉴클레오타이드(ASO) 치료: ASO는 결함이 있는 RNA를 표적으로 하여 유전자 발현을 조절한다. FXS 환자에서 ASO 치료가 유망한 결과를 보여주고 있어, 기대가 된다.

2. Rett 증후군

Rett 증후군은 주로 여아에서 나타나는 유전적 신경발달 장애로, MECP2 유전자의 돌연변이로 인해 발생한다.

유전자 치료 연구는 MECP2 유전자의 기능을 복구하거나 보완하는 데 중점을 두고 있다.

• 유전자 대체 요법: 정상적인 MECP2 유전자를 환자의 세포에 삽입하여 유전적 결함을 교정하는 연구가 진행 중이다.
• 단백질 치료: 결함이 있는 MECP2 단백질을 보완하는 새로운 단백질을 개발하여 치료하는 접근법이 연구되고 있다.

3. Angelman 증후군

Angelman 증후군은 UBE3A 유전자의 돌연변이로 인해 발생하며, 심각한 발달 지연과 신경학적 이상을 초래한다.

유전자 치료 연구는 UBE3A 유전자의 정상적인 발현을 유도하는 데 중점을 두고 있다.

• ASO 치료: UBE3A 유전자의 발현을 억제하는 RNA를 표적으로 하여 결함을 교정하는 연구가 진행 중이다.
• 유전자 대체 요법: 건강한 UBE3A 유전자를 환자의 세포에 삽입하여 유전적 결함을 교정하는 연구가 진행 중이다.
  
  

유전자 치료의 숙제와 전망

유전자 치료는 큰 잠재력을 가지고 있지만, 아래와 같이 여러 숙제 존재한다.

안전성과 효능

유전자 치료의 안전성과 효능을 보장하기 위해서는 장기간의 연구와 임상 시험이 필요하다.

이 치료법이 목표 세포에 정확히 전달되고, 부작용 없이 지속적으로 작용하는지 확인해야 한다.

윤리적 문제

유전자 치료는 윤리적 문제를 동반할 수 있다.

특히 생식세포를 대상으로 한 유전자 편집은 다음 세대에 영향을 미칠 수 있으므로, 신중한 접근이 필요하다.

비용과 접근성

유전자 치료는 고가의 치료법으로, 모든 환자가 접근할 수 있도록 하기 위해 비용을 줄이고, 보험 적용을 확대하는 등의 노력이 필요하다.

마치며

자폐 치료는 다양한 접근법을 통해 지속적으로 발전하고 있다.

행동적 치료와 심리약물 치료뿐만 아니라 새로운 목표 지향 치료법과 유전자 치료의 발전은 자폐 치료의 미래를 밝히고 있다.

부디 하루빨리 적용가능한 자폐 치료법이 개발되어 아이에게 새로운 삶의 기적이 일어나길 간절히 바라면서 글을 마친다.